“Credo che gli elementi per una nuova normalità” post pandemia “siano la vaccinazione per i fragili di tutte le età, oltre che per gli anziani, ma anche la buona pratica di fare il tampone nelle persone fragili per le quali, in caso di positività, può servire la terapia antivirale. E, ancora, un uso ragionato delle misure non farmacologiche, misure di attenzione come l’uso della mascherina in caso di sintomi per proteggere gli altri, e ovviamente un approccio sempre più consapevole all’automedicazionee responsabile”. Sono le regole di “buonsenso” per la prossima stagione invernale suggerite dal virologo Fabrizio Pregliasco.

Facendo il punto a Milano, in occasione di un incontro promosso da Assosalute (Associazione nazionale farmaci di automedicazione), il ricercatore del Dipartimento di Scienze biomediche per la salute dell’università degli Studi di Milano e direttore sanitario dell’Irccs ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio di Milano invita a salvare alcune routine acquisite sull’onda della pandemia. “Prima del Covid – ricorda -nonostante si fosse sintomatici, spesso si usciva di casa rischiando di trasformarsi in ‘untori’. Ora, che sia influenza, altre forme respiratorie o Covid, la speranza è che la pandemia ci abbia lasciato questo ricordo della necessità di attenzione e buonsenso soprattutto da sintomatici rispetto al contatto con le persone fragili. Va infatti ricordato che è vero che l’influenza per l’adulto e il giovane possono essere un fastidio e basta, ma diventano un problema di salute per chi è più immunodepresso”.

Covid, spiega Pregliasco, “continua in modo casuale a commettere errori di replicazione e prospettare nuove varianti ed è un destino che farà sì che noi questo virus lo avremo ancora, con queste onde di salita e discesa in funzione dell’insorgenza di nuove varianti, che arrivano all’incirca ogni 4-6 mesi. E ad oggi non c’è quella stagionalità tipica dei virus influenzale. La sfortuna è che quest’anno questa ciclicità di Covid si mischia all’influenza nei fatti.

La variante Pirola (BA.2.86) che è stata intercettata anche in Italia può prendere piede – ribadisce il virologo – perché è immunoevasiva, ha 30 sequenze genomiche diverse proprio nella parte della proteina Spike, l’uncino del virus. Gli anticorpi che noi produciamo sono principalmente verso questo uncino. Quindi di fatto questa versione così mutata riesce a passare inosservata, fa sì che non la riconosciamo al meglio. E la stragrande maggioranza dei casi che vediamo infatti sono reinfezioni con variabilità di sintomi che dipende anche dalle condizioni personali. Non ci sono peculiarità di sintomi che ci fanno differenziare fra Eris (EG.5) o altre varianti”.

Come si stanno preparando gli italiani alla stagione fredda dei virus? Il sentimento non è sempre di indifferenza. Anzi. Secondo una ricerca condotta da Human Highway per Assosalute, e presentata oggi, la coesistenza e sovrapposizione dell’influenza stagionale con il Sars-CoV-2 è ancora fonte di preoccupazione per la maggior parte della popolazione italiana. Più di 6 italiani su 10, infatti, sono consapevoli della persistenza del virus Sars-CoV-2 e della sua potenziale ricomparsa con nuove varianti, mentre il 50% della popolazione teme che i virus influenzali abbiano acquisito una maggiore virulenza e contagiosità.

Mentre gli uomini guardano alla prossima stagione influenzale con un maggiore senso di ottimismo, il 66% delle donne esprime invece preoccupazione e ansia per la possibilità che anche quest’anno i virus siano particolarmente contagiosi e virulenti, e per l’impatto che virus influenzali e possibili nuove ondate di Covid-19 possano avere sulle abitudini quotidiane. Viceversa, il 31,2 % degli uomini e il 35% dei giovani sotto i 24 anni ritiene che il Sars-CoV-2 sia scomparso e non rappresenterà più una preoccupazione durante la prossima stagione influenzale.

“Spero che la paura possa incanalarsi nel modo giusto in una responsabilizzazione maggiore rispetto al passato – riflette Pregliasco – Ci sono stati minimizzatori e negazionisti, da un lato, e dall’altro persone che si sono spaventate e che lo sono ancora. Ma entrambe queste cose sono estremi scorretti. Basta ricordare che c’è Covid, e l’influenza e altri virus respiratori. E che la mascherina in situazioni particolari, senza contrapposizioni ideologiche, può servire se andiamo a trovare la nonna o la persona più fragile con rischi maggiori”.

“Spero – continua il virologo – che ci sia un maggior livello di consapevolezza. L’automedicazione responsabile è fondamentale e poi va presa consapevolezza del fatto che una certa contagiosità, se si è sintomatici, c’è. E mentre una volta eroicamente andavamo a diffonderla ai nostri sfortunati interlocutori, oggi questo sarebbe corretto evitarlo”, restando a casa quando si è malati e “rimanendo flessibili nelle strategie di prevenzione, promuovendo la vaccinazione, adottando opportune misure di igiene”, consiglia.

Assisteremo nuovamente a una compresenza dell’influenza e di Sars-CoV-2, di virus respiratori come il virus respiratorio sinciziale (Rsv). Una coesistenza che può rendere la gestione delle risorse sanitarie più complessa. Occorre ricordare che, “anche se il Sars-CoV-2 può manifestarsi in molte forme diverse, il tampone resta lo strumento primario per riconoscerlo e rimane una malattia seria che registra dagli 8-10mila morti a stagione. Proprio per questo non può essere equiparata a un’influenza comune”, puntualizza Pregliasco. L’influenza invece “si può più facilmente riconoscere in seguito all’insorgenza brusca della febbre, un sintomo generale come dolori muscolari e articolari, e un sintomo respiratorio come la tosse, il mal di gola o la congestione nasale. Se una persona presenta questi tre elementi contemporaneamente, è probabile che abbia l’influenza, anche se per una conferma definitiva è consigliabile effettuare un tampone”.

Secondo l’indagine di Human Highway, la consapevolezza della persistenza del virus Sars-CoV-2 e della sua potenziale ricomparsa con nuove varianti aumenta con l’età. E’ bassa tra i giovani – maggiormente preoccupati dall’effetto che una nuova ondata pandemica potrebbe avere sulle loro abitudini e stile di vita, piuttosto che dal virus stesso – mentre tra gli over 65 quasi il 70% crede che il virus continuerà a presentarsi con nuove varianti nella prossima stagione influenzale.

La zona del cervello in cui il cancro si sviluppa può fare la differenza per i malati di glioblastoma, il tumore cerebrale maligno più comune. Se cresce in aree ad alta densità di fibre, la sopravvivenza del paziente dal momento della diagnosi è più breve; viceversa, quando il glioblastoma si localizza in regioni cerebrali a bassa densità di fibre, la prognosi è migliore. La maggiore o minore presenza di fibre risulta quindi “un nuovo indice diagnostico non invasivo che predice la sopravvivenza nei tumori cerebrali”. La scoperta – oggetto di un brevetto italiano e internazionale – è descritta in uno studio pubblicato su ‘Jama Neurology’, frutto di una collaborazione tra le università di Padova, Berlino e Bordeaux e l’Istituto oncologico veneto (Iov) di Padova. Il coordinatore è Maurizio Corbetta, professore di Neurologia, direttore della Clinica neurologica dell’Azienda ospedale università di Padova e Principal Investigator del Vimm, Istituto veneto di medicina molecolare.

Contro il glioblastoma non esistono ancora terapie efficaci, spiegano da Vimm e UniPd. Finora la maggior parte degli sforzi si sono concertati sulle caratteristiche del tumore (le sue mutazioni, le sue interazioni con il sistema immunitario, la risposta alla terapia). In questo lavoro, invece, l’attenzione si è focalizzata sulle caratteristiche dell’organo colpito. Il cervello è formato dai neuroni e dal connettoma, l’insieme delle fibre che collegano tra loro le varie aree cerebrali. Connessioni paragonabili a delle strade, che mettono in comunicazione le diverse regioni del cervello. Nel nuovo studio a guida italiana, gli scienziati hanno dimostrato che la prognosi del glioblastoma dipende anche e soprattutto dalla densità di connessioni strutturali nell’area in cui il cancro si sviluppa. In particolare, si è visto appunto che quando la densità di queste fibre è alta la sopravvivenza è inferiore, mentre è maggiore quando la densità di fibre è più bassa. “Il motivo – ipotizzano gli autori – può consistere nel fatto che quando il tumore cresce in regioni in cui ci sono più fibre, ovvero più ‘strade’, ha maggior probabilità di diffondersi alle restanti regioni del cervello”.

La strategia messa a punto da Corbetta, da Alessandro Salvalaggio, ricercatore del Dipartimento di Neuroscienze dell’università di Padova, e da Lorenzo Pini, assegnista del Padova Neuroscience Center e del Vimm, permette dunque di calcolare “un indice di densità delle fibre di sostanza bianca dove cresce il tumore senza necessità di esami specifici, ma soltanto partendo dalla risonanza magnetica cerebrale che tutti i pazienti eseguono prima dell’intervento chirurgico”.

“I risultati di questo studio – commenta Corbetta – dimostrano come l’approccio al glioblastoma non possa non considerare lo speciale organo nel quale cresce, il cervello umano. Le evidenze emerse da questa ricerca, oltre ad aver portato alla creazione di un indice diagnostico non invasivo, forniscono possibili spunti e indicazioni per nuovi approcci terapeutici”.

Si può trasformare un classico petto di pollo con le patate in un piatto gourmet, sfizioso e sano, anche per chi soffre di malattie infiammatorie croniche dell’intestino? Sì, secondo Fabio Potenzano, chef siciliano che fa parte del cast di “E’ sempre mezzogiorno” con Antonella Clerici su Rai1 e insegna all’Istituto alberghiero di Palermo, dove da qualche anno è attivo un indirizzo di studi in cucina salutistica.

Tanti piatti gourmet possono far parte dell’alimentazione quotidiana di chi ha la colite ulcerosa o la malattia di Crohn – ne soffrono circa 270mila italiani, con i pazienti giovani in aumento – perché avere una malattia infiammatoria cronica intestinale (Mici) non significa dover rinunciare al gusto a tavola. Anzi, la dieta amica dell’intestino può e deve essere varia, bilanciata e buona, come hanno sottolineato gli esperti dell’associazione Amici Italia, in occasione della Terrasini Event Night 2023, evento di beneficenza che unisce scienza e alta cucina, organizzato dallo chef Giuseppe Costa del ristorante 1 stella Michelin ‘Il Bavaglino’ di Terrasini. Dieci chef stellati hanno cucinato e fatto degustare i loro piatti speciali, con l’obiettivo di raccogliere fondi a sostegno dell’associazione.

“Collaboro da anni con Amici – racconta chef Potenzano – noi cuochi siamo l’ultimo anello di questa preziosa catena: riceviamo le indicazioni di medici e nutrizionisti e possiamo usare la nostra tecnica e creatività per realizzare piatti colorati, profumati, gustosi e sani. Mi rende felice appagare con questi piatti persone con patologie intestinali croniche, che a tavola, a seconda della fase di malattia, devono fare i conti con limitazioni e rinunce”. Non sempre tutto è concesso, infatti, nella dieta di chi soffre di colite ulcerosa o malattia di Chron. Ma, è la ‘ricetta’ dello chef, “fra gli alimenti concessi, si può giocare con i colori, consistenze, forme, gusti e temperature di cottura”. Il risultato nel piatto sarà molto diverso dal ‘triste’ petto di pollo. “Non è la cucina dei malati, tutti noi abbiamo bisogno di un’alimentazione varia e salutistica”, chiosa.

Olio extravergine, fibre solubili di frutta e verdura cotte, pesce e carni magre sono i cibi “amici delle Mici”. Con il tocco dello chef, possono trasformarsi in piatti gourmet. “Partiamo dalla classica fettina di pollo, che nell’alimentazione dei pazienti con malattie infiammatorie croniche è molto presente – spiega Potenzano – e trasformiamola. Si può utilizzare timo fresco, qualche oliva, pomodorini secchi o capperi, scorzetta di limone grattugiata. Arrotoliamo il pollo, immergiamolo in acqua a 68-70 gradi, quando cioè si cominciano a vedere le prime bollicine venire su dal fondo della pentola, e lasciamolo per 8-10 minuti a fuoco spento. L’importante è che la temperatura dell’acqua non scenda mai sotto i 66 gradi C, per abbattere la carica batterica del pollo. A questo punto, possiamo rosolarlo qualche minuto in padella per colorarlo un po’ e il piatto, con tutti i suoi odori e sapori, è pronto”. Oppure “si può cuocere in forno, sempre immerso in acqua calda o brodo o avvolto nella carta forno bagnata di vino”.

Come contorno, sì alle patate ma, suggerisce Potenzano, mischiando anche in questo caso i colori, le diverse tipologie, le consistenze. Esistono migliaia di varietà di patate, variamente colorate: il piatto può essere ogni volta diverso”. Lo stesso ‘gioco’, suggerisce lo chef, si può fare “con le carote o con i pomodorini, se il paziente è in una fase di malattia in cui può mangiarli”. Stesso discorso per i legumi. “Le lenticchie, che vanno passate – prosegue – possono accompagnare delle polpettine di pesce azzurro, rosolate in padella o cotte al forno. Un abbinamento gustoso e sano”. Se il fritto non è concesso, “si può fare una panatura croccante e rosolare l’alimento in padella o coucerlo in forno”. Per insaporire “si possono usare salsine fatte in casa: con miele, salsa di soia e succo di arancia, per esempio. O con gli aceti di vino, lamponi, mele. O ancora con marsala secco, limone e un po’ di senape”.

La parola d’ordine è varietà. “Bisogna provare a divertirsi e cercare prodotti di alta qualità – rimarca lo chef – perché se il prodotto è eccellente anche una cottura al vapore può essere buonissima Si possono fare ricerche sui vari alimenti concessi, insieme agli stessi pazienti e divertirsi a sperimentare, soprattutto se sono adolescenti e fanno resistenza” a seguire un’alimentazione rigida.

Per aiutarli nelle scelte a tavola, gli esperti hanno raccolto in un decalogo le ‘regole base’ della dieta nelle fasi in cui le malattie non danno sintomi e gli accorgimenti da seguire in caso di riacutizzazioni. Per individuare i cibi sì e quelli che invece favoriscono la comparsa dei sintomi, la raccomandazione è di tenere un diario alimentare così da capire gli alimenti difficili da tollerare e quelli che danno benessere, perché – ricordano – possono essere molto diversi fra i vari pazienti.

“Rinunciare a intere categorie di alimenti e privarsi inutilmente di alcuni cibi può provocare carenze nutrizionali e perfino portare a galla veri e propri disturbi del comportamento alimentare – specifica Maria Cappello, responsabile dell’Ambulatorio dedicato alle Ibd della Uoc di Gastroenterologia ed epatologia del Policlinico di Palermo – I pazienti spesso adottano restrizioni senza alcun razionale clinico né basate su evidenze scientifiche, frutto del passaparola o di quanto viene letto sul web e sui social, esponendosi a molti rischi. Le indicazioni devono essere personalizzate e modulate in relazione alla fase di malattia, attiva o in remissione, complicata o no, senza dimenticare che l’alimentazione è anche convivialità, piacere della tavola. E’ importante che i pazienti non perdano questo aspetto del nutrirsi”.

“Il nostro obiettivo – sottolinea Paolo Gionchetti, professore di Medicina interna all’Università di Bologna e specialista Mici – deve essere quello di dare una buona qualità di vita e meno limitazioni a questi pazienti, ricordando che sono uno diverso dall’altra. E ad ognuno va restituita, il più possibile, una vita normale”. Una vita normale che, per chi soffre di malattie intestinali croniche, comincia a tavola.

Il decalogo prevede, nelle fasi di ‘calma’ della malattia: preferire le proteine magre del pesce, che fornisce i grassi ‘buoni’ omega-3, e del pollame, cucinate in maniera semplice; sì anche ai tagli magri del manzo e alle uova; assicurarsi un buon apporto di fibre solubili da frutta e verdura, meglio ancora se cotte e senza buccia; se sono ben tollerate, si può incrementare un po’ l’introito di fibre includendo alcuni cibi più ricchi di quelle insolubili come la frutta secca o i cereali integrali come l’avena; utilizzare sempre l’olio extravergine d’oliva come condimento, limitando e se possibile eliminando il burro e altri grassi solidi; scegliere preparazioni semplici, evitando le fritture o le pietanze molto elaborate, dando la precedenza a piatti con un numero limitati di ingredienti; acquistando cibi al supermercato, assicurarsi che siano privi di additivi come le maltodestrine, i solfiti, il biossido di titanio o di addensanti come la carbossimetilcellulosa e i carragenani; bere acqua in abbondanza al posto di bibite zuccherate, alcol e bevande che contengono caffeina come tè o caffè.

Nelle fasi acute e con sintomi, il fabbisogno proteico aumenta nelle fasi di infiammazione: pesce, pollame, manzo in tagli magri possono essere consumati ma senza aggiungere grassi nella preparazione, così come le uova sode o il tofu. No ai cereali integrali e ai legumi, sì a pietanze ‘morbide’ che includano fonti di amido con meno di due grammi di fibre per porzione e a vegetali ben cotti, come il purè di patate o le mele cotte, o alla frutta morbida come le banane mature; da evitare i vegetali crudi, la frutta secca e i semi. Limitare tutti i grassi a parte l’olio d’oliva, di cui ci si possono concedere fino a otto cucchiaini da tè al giorno. Introdurre probiotici e prebiotici, calcio e vitamina D attraverso il consumo di latte scremato e semmai privo di lattosio. Mangiare più spesso e porzioni piccole, evitando sempre i cibi che possono scatenare i sintomi e ricorrendo a eventuali supplementi su indicazione del medico.

La zona del cervello in cui il cancro si sviluppa può fare la differenza per i malati di glioblastoma, il tumore cerebrale maligno più comune. Se cresce in aree ad alta densità di fibre, la sopravvivenza del paziente dal momento della diagnosi è più breve; viceversa, quando il glioblastoma si localizza in regioni cerebrali a bassa densità di fibre, la prognosi è migliore. La maggiore o minore presenza di fibre risulta quindi “un nuovo indice diagnostico non invasivo che predice la sopravvivenza nei tumori cerebrali”. La scoperta – oggetto di un brevetto italiano e internazionale – è descritta in uno studio pubblicato su ‘Jama Neurology’, frutto di una collaborazione tra le università di Padova, Berlino e Bordeaux e l’Istituto oncologico veneto (Iov) di Padova. Il coordinatore è Maurizio Corbetta, professore di Neurologia, direttore della Clinica neurologica dell’Azienda ospedale università di Padova e Principal Investigator del Vimm, Istituto veneto di medicina molecolare.

Contro il glioblastoma non esistono ancora terapie efficaci, spiegano da Vimm e UniPd. Finora la maggior parte degli sforzi si sono concertati sulle caratteristiche del tumore (le sue mutazioni, le sue interazioni con il sistema immunitario, la risposta alla terapia). In questo lavoro, invece, l’attenzione si è focalizzata sulle caratteristiche dell’organo colpito. Il cervello è formato dai neuroni e dal connettoma, l’insieme delle fibre che collegano tra loro le varie aree cerebrali. Connessioni paragonabili a delle strade, che mettono in comunicazione le diverse regioni del cervello. Nel nuovo studio a guida italiana, gli scienziati hanno dimostrato che la prognosi del glioblastoma dipende anche e soprattutto dalla densità di connessioni strutturali nell’area in cui il cancro si sviluppa. In particolare, si è visto appunto che quando la densità di queste fibre è alta la sopravvivenza è inferiore, mentre è maggiore quando la densità di fibre è più bassa. “Il motivo – ipotizzano gli autori – può consistere nel fatto che quando il tumore cresce in regioni in cui ci sono più fibre, ovvero più ‘strade’, ha maggior probabilità di diffondersi alle restanti regioni del cervello”.

La strategia messa a punto da Corbetta, da Alessandro Salvalaggio, ricercatore del Dipartimento di Neuroscienze dell’università di Padova, e da Lorenzo Pini, assegnista del Padova Neuroscience Center e del Vimm, permette dunque di calcolare “un indice di densità delle fibre di sostanza bianca dove cresce il tumore senza necessità di esami specifici, ma soltanto partendo dalla risonanza magnetica cerebrale che tutti i pazienti eseguono prima dell’intervento chirurgico”.

“I risultati di questo studio – commenta Corbetta – dimostrano come l’approccio al glioblastoma non possa non considerare lo speciale organo nel quale cresce, il cervello umano. Le evidenze emerse da questa ricerca, oltre ad aver portato alla creazione di un indice diagnostico non invasivo, forniscono possibili spunti e indicazioni per nuovi approcci terapeutici”.

Si può trasformare un classico petto di pollo con le patate in un piatto gourmet, sfizioso e sano, anche per chi soffre di malattie infiammatorie croniche dell’intestino? Sì, secondo Fabio Potenzano, chef siciliano che fa parte del cast di “E’ sempre mezzogiorno” con Antonella Clerici su Rai1 e insegna all’Istituto alberghiero di Palermo, dove da qualche anno è attivo un indirizzo di studi in cucina salutistica.

Tanti piatti gourmet possono far parte dell’alimentazione quotidiana di chi ha la colite ulcerosa o la malattia di Crohn – ne soffrono circa 270mila italiani, con i pazienti giovani in aumento – perché avere una malattia infiammatoria cronica intestinale (Mici) non significa dover rinunciare al gusto a tavola. Anzi, la dieta amica dell’intestino può e deve essere varia, bilanciata e buona, come hanno sottolineato gli esperti dell’associazione Amici Italia, in occasione della Terrasini Event Night 2023, evento di beneficenza che unisce scienza e alta cucina, organizzato dallo chef Giuseppe Costa del ristorante 1 stella Michelin ‘Il Bavaglino’ di Terrasini. Dieci chef stellati hanno cucinato e fatto degustare i loro piatti speciali, con l’obiettivo di raccogliere fondi a sostegno dell’associazione.

“Collaboro da anni con Amici – racconta chef Potenzano – noi cuochi siamo l’ultimo anello di questa preziosa catena: riceviamo le indicazioni di medici e nutrizionisti e possiamo usare la nostra tecnica e creatività per realizzare piatti colorati, profumati, gustosi e sani. Mi rende felice appagare con questi piatti persone con patologie intestinali croniche, che a tavola, a seconda della fase di malattia, devono fare i conti con limitazioni e rinunce”. Non sempre tutto è concesso, infatti, nella dieta di chi soffre di colite ulcerosa o malattia di Chron. Ma, è la ‘ricetta’ dello chef, “fra gli alimenti concessi, si può giocare con i colori, consistenze, forme, gusti e temperature di cottura”. Il risultato nel piatto sarà molto diverso dal ‘triste’ petto di pollo. “Non è la cucina dei malati, tutti noi abbiamo bisogno di un’alimentazione varia e salutistica”, chiosa.

Olio extravergine, fibre solubili di frutta e verdura cotte, pesce e carni magre sono i cibi “amici delle Mici”. Con il tocco dello chef, possono trasformarsi in piatti gourmet. “Partiamo dalla classica fettina di pollo, che nell’alimentazione dei pazienti con malattie infiammatorie croniche è molto presente – spiega Potenzano – e trasformiamola. Si può utilizzare timo fresco, qualche oliva, pomodorini secchi o capperi, scorzetta di limone grattugiata. Arrotoliamo il pollo, immergiamolo in acqua a 68-70 gradi, quando cioè si cominciano a vedere le prime bollicine venire su dal fondo della pentola, e lasciamolo per 7-8 minuti a fuoco spento. L’importante è che la temperatura dell’acqua non scenda mai sotto i 66 gradi C, per abbattere la carica batterica del pollo. A questo punto, possiamo rosolarlo qualche minuto in padella e il piatto, con tutti i suoi odori e sapori, è pronto”.

Come contorno, sì alle patate ma, suggerisce Potenzano, mischiando anche in questo caso i colori, le diverse tipologie, le consistenze. Esistono migliaia di varietà di patate, variamente colorate: il piatto può essere ogni volta diverso”. Lo stesso ‘gioco’, suggerisce lo chef, si può fare “con le carote o con i pomodorini, se il paziente è in una fase di malattia in cui può mangiarli”. Stesso discorso per i legumi. “Le lenticchie, che vanno passate – prosegue – possono accompagnare delle polpettine di pesce azzurro, rosolate in padella o cotte al forno. Un abbinamento gustoso e sano”. Se il fritto non è concesso, “si può fare una panatura croccante e rosolare l’alimento in padella”. Per insaporire “si possono usare salsine fatte in casa: con miele, salsa di soia e succo di arancia, per esempio. O con gli aceti di vino, lamponi, mele. O ancora con marsala secco, limone e un po’ di senape”.

La parola d’ordine è varietà. “Bisogna provare a divertirsi e cercare prodotti di alta qualità – rimarca lo chef – perché se il prodotto è eccellente anche una cottura al vapore può essere buonissima Si possono fare ricerche sui vari alimenti concessi, insieme agli stessi pazienti e divertirsi a sperimentare, soprattutto se sono adolescenti e fanno resistenza” a seguire un’alimentazione rigida.

Per aiutarli nelle scelte a tavola, gli esperti hanno raccolto in un decalogo le ‘regole base’ della dieta nelle fasi in cui le malattie non danno sintomi e gli accorgimenti da seguire in caso di riacutizzazioni. Per individuare i cibi sì e quelli che invece favoriscono la comparsa dei sintomi, la raccomandazione è di tenere un diario alimentare così da capire gli alimenti difficili da tollerare e quelli che danno benessere, perché – ricordano – possono essere molto diversi fra i vari pazienti.

“Rinunciare a intere categorie di alimenti e privarsi inutilmente di alcuni cibi può provocare carenze nutrizionali e perfino portare a galla veri e propri disturbi del comportamento alimentare – specifica Maria Cappello, responsabile dell’Ambulatorio dedicato alle Ibd della Uoc di Gastroenterologia ed epatologia del Policlinico di Palermo – I pazienti spesso adottano restrizioni senza alcun razionale clinico né basate su evidenze scientifiche, frutto del passaparola o di quanto viene letto sul web e sui social, esponendosi a molti rischi. Le indicazioni devono essere personalizzate e modulate in relazione alla fase di malattia, attiva o in remissione, complicata o no, senza dimenticare che l’alimentazione è anche convivialità, piacere della tavola. E’ importante che i pazienti non perdano questo aspetto del nutrirsi”.

“Il nostro obiettivo – sottolinea Paolo Gionchetti, professore di Medicina interna all’Università di Bologna e specialista Mici – deve essere quello di dare una buona qualità di vita e meno limitazioni a questi pazienti, ricordando che sono uno diverso dall’altra. E ad ognuno va restituita, il più possibile, una vita normale”. Una vita normale che, per chi soffre di malattie intestinali croniche, comincia a tavola.

Il decalogo prevede, nelle fasi di ‘calma’ della malattia: preferire le proteine magre del pesce, che fornisce i grassi ‘buoni’ omega-3, e del pollame, cucinate in maniera semplice; sì anche ai tagli magri del manzo e alle uova; assicurarsi un buon apporto di fibre solubili da frutta e verdura, meglio ancora se cotte e senza buccia; se sono ben tollerate, si può incrementare un po’ l’introito di fibre includendo alcuni cibi più ricchi di quelle insolubili come la frutta secca o i cereali integrali come l’avena; utilizzare sempre l’olio extravergine d’oliva come condimento, limitando e se possibile eliminando il burro e altri grassi solidi; scegliere preparazioni semplici, evitando le fritture o le pietanze molto elaborate, dando la precedenza a piatti con un numero limitati di ingredienti; acquistando cibi al supermercato, assicurarsi che siano privi di additivi come le maltodestrine, i solfiti, il biossido di titanio o di addensanti come la carbossimetilcellulosa e i carragenani; bere acqua in abbondanza al posto di bibite zuccherate, alcol e bevande che contengono caffeina come tè o caffè.

Nelle fasi acute e con sintomi, il fabbisogno proteico aumenta nelle fasi di infiammazione: pesce, pollame, manzo in tagli magri possono essere consumati ma senza aggiungere grassi nella preparazione, così come le uova sode o il tofu. No ai cereali integrali e ai legumi, sì a pietanze ‘morbide’ che includano fonti di amido con meno di due grammi di fibre per porzione e a vegetali ben cotti, come il purè di patate o le mele cotte, o alla frutta morbida come le banane mature; da evitare i vegetali crudi, la frutta secca e i semi. Limitare tutti i grassi a parte l’olio d’oliva, di cui ci si possono concedere fino a otto cucchiaini da tè al giorno. Introdurre probiotici e prebiotici, calcio e vitamina D attraverso il consumo di latte scremato e semmai privo di lattosio. Mangiare più spesso e porzioni piccole, evitando sempre i cibi che possono scatenare i sintomi e ricorrendo a eventuali supplementi su indicazione del medico.

Si svolgerà a Roma dal 3 al 10 ottobre la seconda edizione del Festival della salute mentale Ro.Mens per l’inclusione sociale contro il pregiudizio, #davicinonessunoènormale. Iniziativa è organizzata dal Dipartimento di Salute mentale dell’Asl Roma 2, il più grande d’Italia con un bacino di circa 1,3 milioni di abitanti, in collaborazione con l’assessorato alle Politiche sociali e alla Salute di Roma Capitale, con il patrocinio della Rai e con partner Romics, il Festival internazionale del fumetto. Padrino l’attore, regista e presentatore Pino Strabioli. Primo testimonial l’attore Lillo, con altri in arrivo.

Sono 92 le opere realizzate dagli studenti di 22 scuole medie superiori sul tema della salute mentale nell’ambito dei 3 concorsi per arti figurative (24 quadri, 2 lenzuola dipinte, 1 scultura), letterarie (35 temi e 13 poesie) e audiovisive (9 cortometraggi, 3 canzoni, 5 podcast). I 3 vincitori saranno premiati dal sindaco di Roma, Roberto Gualtieri, insieme all’azienda/cooperativa con storie di assunzioni di persone con disturbi mentali, martedì 10 ottobre in Campidoglio, in occasione della Giornata mondiale della salute mentale. Nell’ambito delle diverse manifestazioni culturali, musicali e sportive, parteciperanno, tra gli altri, il cantautore Edoardo Vianello, il direttore generale del Dipartimento della Prevenzione del ministero della Salute Francesco Vaia, il coordinatore del Tavolo tecnico sulla salute mentale del ministero della Salute Alberto Siracusano, e il prorettore dell’Università degli Studi Roma Tre Marco Catarci.

“Vogliamo realizzare una città solidale – ha affermato Barbara Funari, assessore alle Politiche sociali e alla Salute di Roma Capitale – dove chi soffre di disagio mentale non si senta emarginato e solo, contrastando lo stigma e costruendo una rete integrata sociale e sanitaria”.

“La nostra azienda – ha evidenziato Giorgio Casati, direttore generale Asl Roma 2 – è impegnata a portare avanti percorsi innovativi, mettendo insieme soggetti diversi, per dare risposte al disagio mentale anche in termini di prevenzione”.

“Il nostro obbiettivo – ha concluso Massimo Cozza, direttore del Dipartimento di Salute mentale Asl Roma 2- è promuovere l’inclusione e superare i pregiudizi con una corretta informazione sui disturbi mentali, partendo dalla persona con un approccio bio-psico-sociale”.

Malattie di cuore killer al femminile. “La percezione che le donne rappresentino una popolazione a basso rischio per le patologie cardiovascolare deve essere riconsiderata ed è bene sfatare l’erronea convinzione che queste malattie siano tipiche del sesso maschile, poiché a fronte di un tasso di ospedalizzazione in Italia quasi doppio negli uomini rispetto alle donne per patologie acute cardiovascolari, la mortalità in Europa, sia in termini assoluti che percentuali, è maggiore nelle donne rispetto agli uomini”. In vista della Giornata mondiale del cuore che si celebra il 29 settembre, la Fondazione per il Tuo cuore dell’Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri (Anmco) ci tiene a smontare il falso mito secondo cui quelle cardiache non sono ‘malattie per donne’, e a evidenziare il ruolo chiave della prevenzione di genere.

“Le malattie cardiovascolari – spiega la Fondazione – restano ancora oggi la principale causa di morte nel mondo, con circa 17 milioni di decessi ogni anno e 230mila nel nostro Paese. Ma l’80% di questi decessi sono in gran parte prevenibili in quanto riconoscono, accanto a fattori di rischio non modificabili quali età, sesso e familiarità, anche fattori modificabili legati a comportamenti e stili di vita corretti”. Il messaggio 2023 della Giornata mondiale del cuore è proprio “l’importanza della prevenzione e dell’aderenza alla cura, che ci permettono di vivere bene anche con una malattia cardiovascolare”.

“La prevenzione rappresenta l’arma più efficace per contrastare l’insorgenza e la progressione delle malattie cardiovascolari – afferma Domenico Gabrielli, presidente della Fondazione per il Tuo cuore e direttore di Cardiologia all’ospedale San Camillo di Roma – e la Fondazione per il Tuo cuore dei cardiologi ospedalieri italiani Anmco, che ho l’onore di presiedere, da oltre vent’anni si impegna attivamente in questo senso attraverso la ricerca e diverse iniziative di prevenzione, con l’obiettivo di ridurre le malattie cardiovascolari che – precisa l’esperto – colpiscono indistintamente uomini e donne”.

Sintomi atipici e difficili da riconoscere, diagnosi tardive e un rischio doppio di complicanze sono alcuni dei fattori che penalizzano il ‘cuore rosa’ quando si ammala. “Le donne – puntualizza Gabrielli – muoiono ogni anno più per malattie cardiovascolari che di cancro al seno o all’utero. Ma nonostante questi dati preoccupanti, le malattie cardiovascolari nel sesso femminile rimangono poco riconosciute e in molti casi poco comprese, non avendo ancora ottenuto la stessa consapevolezza pubblica della malattia cardiovascolare maschile. E’ ormai evidente la necessità di promuovere una maggiore enfasi sugli aspetti specifici del genere sui fattori di rischio cardiovascolari, sulla manifestazione degli stati di malattia e sulla risposta alle terapie”.

“Sebbene le donne mostrino un esordio clinico della malattia cardiaca ischemica con un ritardo di oltre 10 anni rispetto agli uomini, perché significativamente protette dagli ormoni femminili fino alla menopausa – conferma lo specialista – gli eventi cui vanno incontro sono invece più gravi in tutte le fasce d’età e la mortalità per eventi coronarici è superiore nelle donne rispetto agli uomini. Dunque anche per le giovani donne, che presentano meno probabilità di ammalarsi, vi è una maggiore mortalità e complicanze in caso di insorgenza di patologia ischemica”.

Se le malattie del cuore uccidono più le donne degli uomini, “le ragioni sono diverse: una delle cause principali – illustra Gabrielli – è attribuibile al quadro clinico che risulta talvolta meno definito e il sintomo principale, il dolore, appare non solo più sfumato, ma anche localizzato in sedi atipiche, determinando così ritardi sia nella diagnosi sia nel trattamento terapeutico”. Quanto alla “maggiore mortalità intraospedaliera, è in parte legata al ritardo pre-ospedaliero, ma anche al maggior numero di complicanze post infartuali: doppio delle donne rispetto agli uomini”.

“Il ruolo del ‘genere’ – rimarca il presidente della Fondazione per il Tuo cuore – è ormai ampiamente riconosciuto e la conoscenza delle manifestazioni specifiche di malattia cardiovascolare può a mio avviso contribuire a diminuire le disparità di assistenza sanitaria per le donne e migliorare la salute globale. La Giornata mondiale del cuore rappresenta oggi un’occasione per ricordare a tutti gli italiani, uomini e donne, l’importanza della prevenzione e del prendersi cura del proprio cuore”.

“Parallelamente al crescere delle possibilità di trattamento medico e chirurgico della malattia già conclamata – ricorda infatti Gabrielli – si è venuta affermando la consapevolezza dell’importanza di interventi di tipo preventivo, atti a impedire o ritardare l’insorgenza della malattia stessa, come ad esempio” il contrasto a fattori di rischio quali “il fumo, l’alcol, la scorretta alimentazione e la sedentarietà, spesso a loro volta causa di diabete, obesità, ipercolesterolemia e ipertensione. Un dato rilevante per la salute degli italiani – chiosa l’esperto – è che negli ultimi 40 anni la mortalità totale si è più che dimezzata e il contributo dalle malattie cardiovascolari è stato quello che più ha influito sul trend in discesa della mortalità. Il 40% di questa riduzione è attribuibile ai trattamenti farmacologici e ben il 55% è dovuto al miglioramento del controllo dei fattori di rischio”.

Quest’anno il messaggio della Giornata mondiale per il cuore, il prossimo 29 settembre, promossa in Italia dalla Fondazione Italiana Per il Cuore, membro nazionale della World Heart Federation, sarà ‘Per il cuore, con il cuore, per te’. Il messaggio vuole essere un invito alla popolazione ad adottare tutti quei comportamenti che, riducendo i fattori di rischio, consentono di condurre uno stile di vita salutare, che aiuta a prevenire l’insorgenza, o l’aggravarsi di patologie cardiovascolari. “Un chiaro messaggio per focalizzare l’attenzione su quella che è ancora la prima causa di morte nel mondo (nel 2021 più di 20 milioni di decessi), considerando che l’80% delle morti da causa cardiovascolare è prevenibile grazie a prevenzione e cure adeguate”, sottolinea la Fondazione.

Fondazione italiana per il cuore, in collaborazione con Iqvia e con il contributo non condizionante di Armolipid, sta analizzando i risultati di una indagine conoscitiva condotta allo scopo di scoprire quanto la popolazione italiana sia consapevole di questo rischio. “L’indagine quantitativa – spiega la Fondazione – si è basata su 3000 interviste via web ad un campione rappresentativo della popolazione italiana per i principali parametri sociodemografici e geografici, suddivisi per sesso, fascia di età, scolarità, area geografica di residenza, livello di rischio cardiovascolare e familiarità per patologie cardiovascolari. Sono stati indagati aspetti informativi/conoscitivi (conoscenze/sapere cosa fare), aspetti emozionali (vissuti esperienziali, credenze/timori) e aspetti relazionali (supporto, monitoraggio, comunicazione con medici)”.

“Conoscere la reale consapevolezza della popolazione sul rischio cardiovascolare ci aiuterà a comprendere meglio come perfezionare il processo di sensibilizzazione che conduciamo sul tema per adottare le strategie più idonee. Il valore aggiunto che ci forniranno i risultati di questa indagine – precisa Emanuela Folco, presidente della Fondazione italiana per il cuore – è nella capacità di fornirci una approfondita comprensione dei comportamenti di prevenzione del cittadino, delle barriere esistenti e delle possibili leve che possiamo utilizzare per educare la popolazione all’importanza della prevenzione cardiovascolare”.

Prevenire l’insorgenza di patologie: comportamenti salutari. “Le malattie cardiovascolari possono essere causate oltre che da malattie genetiche come l’ipercolesterolemia familiare o malattie rare come l’amiloidosi cardiaca, anche da fattori riconducibili a stili di vita non salutari e da patologie molto comuni come ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito e obesità”, sottolinea la Fondazione. “Comportamenti salutari come non fumare, seguire la dieta mediterranea evitando cibi ultra processati, svolgere una regolare, anche se moderata, attività fisica, limitare il consumo di alcool e bevande zuccherate e adottare strategie utili a gestire lo stress quotidiano – continua Folco – sono tutte azioni efficaci che ci aiutano a prenderci cura della nostra salute e del nostro cuore in particolare”.

Prevenire l’aggravarsi di patologie: i comportamenti e la cura adeguata. Altro importantissimo messaggio della Giornata mondiale per il cuore 2023 veicolato dalla Fondazione italiana per il cuore, è indirizzato a quanti già soffrono di una patologia cardiovascolare e che possono fare molto per proteggere e difendere il proprio cuore e la loro qualità di vita. “Convivere bene con una patologia cardiovascolare è oggi più che mai possibile se, oltre al corretto comportamento di prevenzione, si associa una cura adeguata. È possibile perché sono disponibili molte terapie che possono essere personalizzate a misura di paziente, anche se è fondamentale che vengano seguite con attenzione. Seguire scrupolosamente le indicazioni ricevute – sottolinea Paolo Magni, coordinatore Comitato scientifico della Fondazione italiana per il cuore e professore presso l’Università degli Studi di Milano – significa non interrompere o modificare le terapie prescritte e, in casi di dubbi o difficoltà a mantenere la cosiddetta aderenza terapeutica, rivolgersi con fiducia al proprio medico curante che saprà indirizzare il percorso di cura in maniera appropriata”.

L’alleanza italiana per le malattie cardio-cerebrovascolari. Nel contesto delle iniziative per migliorare la gestione delle malattie cardiovascolari in Italia, la Fondazione recentemente ha ottenuto il sostegno del Comitato esecutivo dell’Alleanza italiana per le malattie cardio-cerebrovascolari del ministero della Salute e sta guidando un Gruppo di lavoro dedicato al tema dell’aderenza terapeutica. “Si conferma di fondamentale importanza l’aspetto relazionale tra medico e paziente e dunque – precisa Folco – promuovere l’instaurarsi di un’alleanza terapeutica che è certamente uno degli aspetti che può contribuire ad aumentare l’aderenza alle terapie col conseguente miglioramento dell’outcome clinico”. La Fondazione italiana per il cuore partecipa alle attività anche di altri due Gruppi di lavoro dell’Alleanza italiana per le malattie cardio-cerebrovascolari, uno sulla valutazione del rischio cardiovascolare individuale, l’altro sull’impatto dell’inquinamento atmosferico sulle malattie cardiovascolari.

Nel corso del mese di settembre e ottobre 2023 sono molte le iniziative gratuite aperte al pubblico che vengono organizzate da associazioni di pazienti e dai centri ospedalieri per sensibilizzare i cittadini a prendersi cura del proprio cuore. In queste occasioni, verrà distribuito l’opuscolo informativo redatto dalla Fondazione italiana per il cuore con i consigli da mettere in pratica per prendersi cura del proprio cuore e della propria vita. L’elenco delle iniziative aperte ai cittadini in tutta Italia è disponibile www.fondazionecuore.it, sulla pagina Facebook fondazioneperilcuore e sul sito del Coordinamento Nazionale Associazioni del Cuore (Conacuore) www.conacuore.it.

“Anche per quest’anno confermiamo il nostro impegno nel sensibilizzare i cittadini sui cardini della salute cardiovascolare contribuendo all’organizzazione di attività locali – conclude Giuseppe Ciancamerla, presidente di Conacuore – come i numerosi eventi organizzati da associazioni di pazienti e centri ospedalieri su tutto il territorio nazionale”.

Allarme pressione alta tra giovani. “Si stima che in Italia quasi 2 milioni di under 35 abbiano già i valori di pressione alterati, spesso senza saperlo e in gran parte dei casi per colpa di uno stile di vita sbagliato fatto di dieta scorretta, sedentarietà, fumo e alcol”. Ma non solo: il fenomeno riguarda “perfino i bambini”. A fare il punto, in occasione della Giornata mondiale del cuore che si celebra il 29 settembre, sono gli esperti della Società italiana di cardiologia (Sic) che richiamano l’attenzione sull’importanza “di tenere la pressione nella norma fin da giovani per ridurre il rischio cardiovascolare negli anni a venire”. La Sic evidenzia che ci sono “troppi i giovani ipertesi nel nostro Paese: il 14% degli under 35 ha già la pressione sopra a 120/80 mmHg, e fino al 4% dei bimbi da 6 a 11 anni ha valori alterati ma molti non ne sono consapevoli”.

Secondo la Sic, “un infarto a cinquant’anni, un ictus ancora prima di andare in pensione: è il destino che aspetta chi ha la pressione alta già a 18 anni, stando a un ampio studio svedese appena pubblicato sugli ‘Annals of Internal Medicine’ secondo cui essere ipertesi in tarda adolescenza aumenta considerevolmente il rischio cardiovascolare da adulti”. I dati appena pubblicati da ricercatori delle università svedesi di Umea e Uppsala “sono molto solidi – spiega Pasquale Perrone Filardi, presidente Sis e professore ordinario di Cardiologia e direttore della Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare all’Università Federico II di Napoli – quasi 1,4 milioni di uomini a cui è stata misurata la pressione durante la visita di leva a 18 anni sono stati seguiti fino a cinquant’anni, consentendo così di valutare la correlazione fra ipertensione giovanile e probabilità di eventi cardiovascolari successivi”

“Nel campione svedese circa il 29% dei diciottenni aveva valori di pressione alterati, superiori a 120/80 mmHg, il 54% poteva essere classificato come iperteso. In queste persone, negli anni, si è registrato un graduale e sostanziale incremento nel rischio di eventi cardiovascolari, tanto – osserva Perrone Filardi – che un diciottenne iperteso su dieci ha avuto un infarto o un ictus prima della pensione mentre a chi aveva la pressione bassa questo non accadeva. Questi dati indicano la necessità di iniziare a controllare la pressione fin dall’adolescenza: prima compare questo fattore di rischio, più tempo ha per fare danni, perciò la prevenzione cardiovascolare deve iniziare da giovanissimi, cercando di individuare i ragazzi a rischio”.

L’ipertensione arteriosa in età adolescenziale e giovanile sta riscuotendo una preoccupazione sempre maggiore per le ripercussioni che essa può avere per la salute da adulti. “Anche bambini o adolescenti con valori elevati di pressione hanno una grande probabilità di diventare ipertesi nell’età adulta e pertanto essere a rischio più elevato per lo sviluppo di malattie cardiovascolari”, spiega Francesco Barillà, presidente della Fondazione ‘Il Cuore Siamo Noi’, professore associato di Cardiologia e direttore della Cardiologia dell’Università di Roma Tor Vergata.

“Pochi genitori ci pensano, anche i medici raramente controllano la pressione in bambini e ragazzi, invece sarebbe bene fare la misurazione una volta all’anno ai controlli di crescita iniziando attorno ai cinque, sei anni. Misurare la pressione – ricorda la Barillà – è un gesto semplice che diventa indispensabile nei giovani che hanno genitori o altri parenti stretti con l’ipertensione o che sono sovrappeso, uno dei fattori di rischio più rilevanti per lo sviluppo della pressione alta. Scoprire l’ipertensione in un ragazzo significa poter agire tempestivamente, per ridurla e diminuire così anche il rischio cardiovascolare negli anni a venire: negli adolescenti e nei giovani adulti, solitamente non sono necessarie cure farmacologiche, è sufficiente intervenire sullo stile di vita, cercando di cambiare le abitudini in modo da mantenere il giusto peso attraverso una dieta equilibrata ricca di frutta, verdura e cerali integrali e povera di sale, grassi saturi e zuccheri”.

“Fondamentale aumentare ad almeno 150 minuti alla settimana l’attività fisica e soprattutto evitare fumo e alcol, entrambi fattori che danneggiano cuore e vasi. Infine – conclude Barillà – è opportuno insegnare ai giovani anche una buona gestione dello stress, che contribuisce a innalzare la pressione ed è un elemento di rischio molto frequente fra i giovani adulti”.

“Le malattie cardiovascolari restano ancora oggi la principale causa di morte nel mondo, con circa 17 milioni di decessi ogni anno e 230mila nel nostro Paese. Ma l’80% di questi decessi sono in gran parte prevenibili in quanto riconoscono, accanto a fattori di rischio non modificabili quali età, sesso e familiarità, anche fattori modificabili legati a comportamenti e stili di vita corretti”. Lo sottolinea la Fondazione per il Tuo cuore dell’Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri (Anmco), in vista della Giornata mondiale del cuore che si celebra ogni anno il 29 settembre. Il messaggio 2023 è proprio “l’importanza della prevenzione e dell’aderenza alla cura, che ci permettono di vivere bene anche con una malattia cardiovascolare”.

“Parallelamente al crescere delle possibilità di trattamento medico e chirurgico della malattia già conclamata – spiega Domenico Gabrielli, presidente della Fondazione per il Tuo cuore e direttore di Cardiologia all’ospedale San Camillo di Roma – si è venuta affermando la consapevolezza dell’importanza di interventi di tipo preventivo, atti a impedire o ritardare l’insorgenza della malattia stessa, come ad esempio” il contrasto a fattori di rischio quali “il fumo, l’alcol, la scorretta alimentazione e la sedentarietà, spesso a loro volta causa di diabete, obesità, ipercolesterolemia e ipertensione. Un dato rilevante per la salute degli italiani – evidenzia lo specialista – è che negli ultimi 40 anni la mortalità totale si è più che dimezzata e il contributo dalle malattie cardiovascolari è stato quello che più ha influito sul trend in discesa della mortalità. Il 40% di questa riduzione è attribuibile ai trattamenti farmacologici e ben il 55% è dovuto al miglioramento del controllo dei fattori di rischio”.

“La prevenzione rappresenta l’arma più efficace per contrastare l’insorgenza e la progressione delle malattie cardiovascolari – insiste Gabrielli – e la Fondazione per il Tuo cuore dei cardiologi ospedalieri italiani Anmco, che ho l’onore di presiedere, da oltre vent’anni si impegna attivamente in questo senso attraverso la ricerca e diverse iniziative di prevenzione, con l’obiettivo di ridurre le malattie cardiovascolari che – precisa l’esperto – colpiscono indistintamente uomini e donne”.