Malattie croniche ad alto impatto: cambio di rotta per la distribuzione delle cure, tra vantaggi e nuove sfide per società scientifiche, farmacisti, clinici e pazienti

22 marzo 2024 - Il tema “distribuzione delle terapie”, emerso come cruciale durante la fase pandemica, è un tema attualissimo e molto caldo, tra costi delle risorse impegnate e uno scenario di investimento sulla prossimità dei servizi di erogazione delle cure, previsto dal PNRR e DM77. Il governo nazionale si è attivato inserendo nel documento Legge di Bilancio n.213 del 30.12.2023 che sancisce la manovra finanziaria, un punto in cui è indicato un mandato chiaro relativo alla riprogettazione dei flussi di distribuzione del farmaco sul territorio, con focus particolare su alcune categorie di farmaci (A PHT). L’obiettivo è migliorare e semplificare l’accesso alle terapie in ottica di prossimità e di maggior sicurezza, con particolare riguardo ai pazienti cronici, liberare risorse professionali, creando un vantaggio in termini di efficienza di sistema isorisorse, e creare beneficio per i cittadini con una riduzione dei costi indiretti. Tuttavia, in questo progetto riorganizzativo si dovrà tener conto della eventuale sovraspesa nel breve termine e delle implicazioni tecniche dei professionisti; inoltre sarà molto importante vedere un’applicazione omogenea nel territorio nazionale, di quanto previsto in finanziaria, per non creare una disomogeneità e disequità di accesso tra le diverse regioni; poiché il ricorso alla distribuzione per conto (DPC) non è già omogeneo e alcune regioni hanno preferito modelli di distribuzione diretta (DD) e una ulteriore differenza sarà sentita soprattutto dove DPC o doppio canale non hanno avuto larga applicazione.

Una delle patologie croniche a maggior impatto è senz’altro legata al rischio cardiovascolare. Le malattie cardiovascolari, in Italia, causano la morte di oltre 224.000 persone ogni anno, con un pesante impatto clinico, organizzativo ed economico per il Servizio sanitario nazionale (la spesa sanitaria diretta ed indiretta per le patologie cardiovascolari è quantificabile in almeno 16 miliardi di euro l’anno). E nonostante questo scenario, su oltre 1 milione di pazienti a più alto rischio una forte percentuale risulta non rientrare nei target previsti dalle linee guida e soprattutto non essere aderente alle terapie. Per fare un esempio pratico dell’impatto della nuova riorganizzazione dei percorsi di accesso alle cure previsto dalla manovra finanziaria nella gestione di questa cronicità, Motore Sanità nel corso del webinar “Modelli di distribuzione delle cure nelle cronicità ad alto impatto. Confronto e prospettive. Focus on paziente cronico cardiovascolare” ha riunito un tavolo di esperti per discutere criticità e punti di forza per una sua rapida e uniforme applicazione. L’evento è organizzato con il contributo incondizionato di Daiichi-Sankyo e ha ottenuto il patrocinio di Alisa-sistema sanitario Regione Liguria e della Società Italiana per lo Studio dell’Aterosclerosi (SISA).

SOCIETA’ SCIENTIFICHE A CONFRONTO: QUALI VANTAGGI E SFIDE FUTURE?

“La possibilità di facilitare l’accesso alle terapie per i pazienti con patologie croniche, in primis le patologie croniche cardiovascolari che rappresentano la prima causa di mortalità e morbilità nel nostro Paese, è un tema di grande centralità in questo momento, perché rendere più facile l’accesso eliminando barriere che possono essere rappresentate, per esempio, dalla distribuzione diretta è certamentre un vantaggio notevole per i cittadini, soprattutto per quelli che vivono nelle aree meno urbanizzate del Paese, dove raggiungere le farmacie ospedaliere può essere una difficoltà” ha spiegato Pasquale Perrone Filardi, Presidente della Società Italiana di Cardiologia (SIC) che ha sottolineato l’inizio di una nuova era delle società scientifiche: di servizio verso i cittadini. “Ovviamente anche il peso sulle farmacie ospedaliere della distribuzione diretta può essere in parte rimosso agevolando la distribuzione sul territorio. Ovviamente c’è un problema di sostenibilità, perché il trasferimento sulla distribuzione presso le farmacie convenzionate non si giova delle stesse risorse in termini anche di scontistica dei prezzi dei farmaci, quindi il provvedimento dovrà essere inserito con gradualità e verificandone puntualmente i costi aggiuntivi per il sistema, soprattutto per quelle regioni che, sforando la spesa convenzionata, non devono rischiare di trovarsi in difficoltà sui bilanci sanitari”.

“Le patologie cardiovascolari sono tra le complicanze più frequenti del diabete e, soprattutto, la prima causa di morte per le persone che ne sono affette” ha evidenziato Riccardo Candido, Presidente AMD. “Le nuove terapie di cui disponiamo ci forniscono strumenti molto efficaci per la lotta a tali complicanze. Ben vengano modelli distributivi che ne semplificano l’accesso e che quindi rappresentano preziose facilitazioni per i pazienti nella gestione della propria terapia. Un più agevole accesso alle cure favorisce anche una maggior condivisione delle scelte terapeutiche tra il medico e il suo assistito e tra più specialisti che devono unire le competenze per prendere in carico il paziente multicronico. Evitare la frammentazione dell’assistenza e rafforzare, invece, la comunicazione e l’integrazione ospedale-territorio sono passaggi irrinunciabili per garantire a tutti i cittadini cure efficaci, appropriate e tempestive”.

Secondo Damiano Parretti, Membro della Giunta esecutiva e Responsabile nazionale delle Formazione della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure primarie (SIMG) la presa in carico dei pazienti cronici con patologie cardiovascolari comporta necessariamente anche l’aspetto della gestione e dell’accesso alle terapie, che riguarda aspetti clinici, gestionali e normativi. “Dal punto di vista clinico, occorre che l’esercizio della professione in medicina generale, nello specifico per quanto riguarda le terapie, sia sostenuto da adeguata formazione continua che garantisca adeguate conoscenze a competenze – ha spiegato nel dettaglio -. Dal punto di vista gestionale, nei casi in cui siano necessarie valutazioni e prestazione di secondo livello, sarebbe utile che la presa in carico possa essere effettuata, nei follow up, da un unico centro specialistico di riferimento, al fine di non disperdere la continuità delle cure e delle indicazioni. Dal punto di vista normativo sarebbe auspicabile uno snellimento dei percorsi e degli accessi alle cure resi spesso più complessi dalla presenza di complessi piani terapeutici, in prima prescrizione e in rinnovo, ma anche di alcune note AIFA non sempre congruenti con le indicazioni delle più recenti linee guida. Un utilizzo esteso e regolare del fascicolo sanitario elettronico renderebbe più snella e sicura la presa in carico del paziente da parte del medico di medicina generale e degli specialisti, nell’intero management clinico e in particolare nell’accesso e gestione della terapia”.

Come ha spiegato Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (FOFI), “la riorganizzazione del sistema distributivo dei farmaci, introdotta con l’ultima legge di Bilancio, risponde all’esigenza di semplificare l’accesso ai medicinali, sollevando i pazienti cronici e i loro caregiver dall’onere di doversi recare a ritirare le terapie in un presidio sanitario distante da dove vivono e da dove sono presi in carico. Vanno poi considerati i risvolti positivi sulla continuità terapeutica e l’aderenza alle cure, di fondamentale importanza nella gestione delle malattie croniche e per la sostenibilità del servizio sanitario. Questa riforma rappresenta un ulteriore passo in avanti verso il potenziamento della sanità di prossimità ed evidenzia il valore dell’apporto del farmacista di comunità nell’accompagnare il paziente cronico nel percorso di cura, rappresentando un punto di riferimento sia per la dispensazione dei medicinali, sia per il monitoraggio dell’aderenza terapeutica quale fattore chiave per il raggiungimento degli outcome di salute desiderati. E ciò con l’ulteriore vantaggio di alleggerire l’ospedale dagli oneri di distribuzione del farmaco, consentendo al farmacista ospedaliero di dedicarsi ad attività più coerenti con i suoi obiettivi e la sua formazione specifica”.

“Credo che un’evoluzione nei modelli di distribuzione del farmaco nelle cronicità, in particolare ad alto impatto, sia giusto perché va nell’interesse prima di tutto dei pazienti, perché si arriva ad una maggiore prossimità delle cure che è in linea con il DM 77, e poi potrebbe liberare almeno in parte il tempo dello specialista ospedaliero, tempo che potrebbe essere utilizzato in altro modo” ha spiegato Francesco Dentali, Presidente della Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti Medicina Interna in Italia (FADOI). “Dobbiamo ricordare, però, che esiste un tema molto importante che è quello dei costi per la sanità che auspico sia stato valutato bene. Mi auguro, infatti, che questa maggiore spesa che potrebbe portare questo cambianto non vada a discapito di altri ambiti di spesa della sanità che sappiamo già essere il 40% più bassa rispetto alla media europea. Se andiamo ad erodere ancora, perché c’è un aumento del costo del farmaco, questo potrebbe penalizzare il nostro servizio sanitario”.

Il ruolo del farmacista in farmacia è stato evidenziato da Roberto Tobia, Segretario Nazionale di Federfarma: “La diffusione capillare delle farmacie sul territorio regionale agevola il cittadino nell’accesso ai servizi del Ssn, soprattutto al farmaco. Le farmacie infatti sono presidi sanitari tecnologicamente avanzati, professionalmente evoluti e in rete tra di loro. Tutto questo produce vantaggi per il cittadino in termini di salute ed economie per il Ssn, che, grazie al supporto nell’aderenza alla terapia, potrebbe ridurre i ricoveri e le prestazioni diagnostiche evitabili. La rete delle farmacie, anche attraverso l’erogazione di servizi di telemedicina e la collaborazione con le altre figure professionali del territorio, porta un contributo concreto anche sul fronte della prevenzione, configurandosi così come la prima porta di ingresso nel Ssn per il cittadino”.

Secondo Fulvio Pandico, Dirigente Farmacista dell’ASL di Caserta la scelta dei canali di distribuzione del farmaco, per conto e diretta, è strategica, ma subito dopo l’attività va definita, in particolare per la distribuzione per conto (DPC). “Va definita, infatti, tutta l’organizzazione - operativa, tecnica, logistica - che è il vero cuore dell’attività” ha sottolineato Pandico. “La DPC per funzionare correttamente va configurata e gestita quotidianamente con grande oculatezza, conoscenza tecnica della materia e con grande capacità di interloquire con i molteplici attori del processo - specialista, medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, farmacia di comunità, farmacisti di parte pubblica, distributori, aree amministrative pubbliche - per apportare i vantaggi che ci aspettiamo in termini di accessibilità all’assistenza farmaceutica”.

Secondo Giovanni Esposito, Presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università Federico II di Napoli, modernizzare il sistema di distribuzione significa dare equità e garantire la persistenza terapeutica, “quindi dobbiamo cambiare il paradigma dell'organizzazione sanitaria che si basa solo sulla garanzia delle prestazioni sanitarie; dobbiamo iniziare a pensare a tutto quello che è il resto. Abbiamo farmaci che possono cambiare totalmente l'outcome per il paziente, garantiscono una riduzione degli eventi cardiovascolari a distanza molto forte. Ovviamente non dobbiamo soltanto trovare le risorse per poterle garantire, ma dobbiamo trovare anche le modalità con cui fare in modo che queste opportunità possano essere garantite in modo equo su tutto il territorio nazionale”.

NON SOLO CURE, ANCHE PREVENZIONE E COSTRUZIONE DI PERCORSI CONDIVISI TRA SPECIALISTI Prevenzione delle malattie croniche, il ruolo del territorio nell’essere più vicino al paziente e la condivisione di percorsi tra specialisti: queste le parole chiave secondo Alberico Catapano, Presidente della Società Italiana per lo Studio dell’Aterosclerosi (SISA): “Quando parliamo di cronicità ci concentriamo su quando il danno c'è già e questo, forse, non è il modo migliore per un sistema universale di salute del cittadino per affrontare la cronicità. Perché cronicità vuol dire avere anche un segno della malattia ma non aver avuto un evento. Oggi, invece, cerchiamo di prevenire il secondo, il terzo, il quarto evento, ma il nostro scopo è di prevenire il primo evento e di spostare la vita sana, senza malattia, il più avanti possibile, non è quello di avere più pazienti che arrivano in ospedale, che poi si ingolfano automaticamente”.

Sulla prossimità della somministrazione del farmaco, il Presidente Catapano ha sottolineato il ruolo della medicina generale e delle case di comunità, luoghi dove porre tutte le competenze nel loro insieme in un sito unico più vicino al paziente. Come distribuire il farmaco è anche l'altro problema: “Abbiamo avuto delle restrizioni che non sono solo di tipo logistico ma anche di controllo della prescrizione e quindi della spesa – ha detto il professore -. Anche da questo punto di vista cerchiamo di capire che cosa vogliamo e se lo stiamo facendo nel modo giusto”.

IN LIGURIA PIU’ VICINI AL MALATO: PROGETTI A FAVORE DI EQUITA’ E CAPILLARITA’ DI ACCESSO

In regione Liguria, le cui peculiarità sono rappresentate dall’età avanzata della popolazione e dall’orografia del territorio, da tempo sono stati promossi progetti finalizzati a promuovere l’equità e la capillarità dell’accesso: la centralizzazione della gestione della DPC, creando un unico elenco regionale e istituendo una Commissione regionale deputata alla definizione dell’elenco dei farmaci erogati attraverso questo canale e le regole per la gestione del processo, e la distribuzione attraverso le farmacie convenzionate tramite la DPC dei presidi per l’autocontrollo della glicemia. “L’elenco della regione Liguria, che naturalmente sarà aggiornato a seguito dell’attività che AIFA completerà entro la fine del mese, prevede espressamente la presenza di farmaci per il trattamento della cronicità. In questo modo viene promosso l’accesso e favorita l’aderenza – ha spiegato Barbara Rebesco, Direttore della Struttura complessa delle Politiche del Farmaco, Dispositivi Medici, Protesica e Integrativa ALISA, Sistema Sanitario Regione Liguria, sottolineando il ruolo delle farmacie sul territorio nazionale che si è ampliato, quale tradizionale punto di distribuzione del farmaco, ma anche primo presidio per la tutela della salute del cittadino.

“Con l’Accordo della Conferenza Stato Regioni sottoscritto nel marzo 2022 – ha proseguito la dottoressa Rebesco - sono state approvate le linee di indirizzo per la sperimentazione dei nuovi servizi delle farmacie di comunità ed è stata prevista la partecipazione di tutte le regioni al progetto e un finanziamento dedicato. In sede di prima applicazione, Regione Liguria e Alisa hanno ritenuto di sviluppare i progetti relativi ai servizi di telemedicina tramite il protocollo sperimentale della farmacia dei servizi. Al progetto hanno aderito circa metà delle farmacie presenti sul territorio regionale, ciò permette di offrire ai pazienti eleggibili i servizi di ECG, Holter cardiaco e Holter pressorio riducendo i disagi degli assistiti dovuti agli spostamenti e contribuendo altresì alla riduzione delle liste d’attesa”.

CITTADINANZATTIVA: SERVONO FORMAZIONE E PIU’ COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI

Secondo Lorenzo Latella, Segretario Regionale di Cittadinanzattiva Campania, si deve intervenire non perdendo di vista due prospettive. “La prima è la formazione dei futuri pazienti: tra 10-15 anni saremo uno degli stati più anziani d'Europa; dobbiamo formare la popolazione anziana del domani e dobbiamo intervenire oggi rispetto al percorso di cura dei pazienti, perché il costo del farmaco, anche più innovativo, è irrisorio rispetto alla quantità di fondi che si possono risparmiare con l'aumento percentuale dell'aderenza terapeutica in determinate patologie. La seconda prospettiva è svincolarsi dall'idea del Ssn come collettore di servizi al cittadino e ragionare sul concetto di Ssn che deve produrre salute per i cittadini, che in primis significa cultura. Perché se una persona ha la cultura, la conoscenza e la formazione rispetto a che cosa significa essere cittadino ed essere paziente, tutta una serie di conseguenze che oggi viviamo non ci sarebbero più. O ragioniamo in questi termini oppure qualsiasi tipo di costruzione di modello, anche di prossimità, che possiamo attuare nella distribuzione del farmaco o di un servizio, avrà senso e un certo impatto, ma non sarà risolutivo del problema. Dobbiamo cambiare la nostra prospettiva futura”.

LA POLITICA: LA DISTRIBUZIONE DELLE CURE DEVE GUARDARE ALLA PROSSIMITA’ DEI SERVIZI

Ilenia Malavasi, Componente della XII Commissione Affari sociali della Camera dei Deputati ha sottolineato un nodo cruciale della cronicità. “L'area della cronicità è purtroppo in progressiva crescita e richiede una continuità di assistenza per lunghi periodi e una forte integrazione dei servizi sanitari e sociali, uno degli obiettivi del "Decreto Anziani" che, purtroppo, è rimasto una scatola vuota. Un'integrazione indispensabile che finora non è stata promossa a sufficienza nel nostro Paese. In quest'ottica il tema della distribuzione delle cure - che è diventato sempre più cruciale - deve essere implementato dentro a un nuovo modello di sanità, fondato sulla prossimità dei servizi previsto dal PNRR su cui, purtroppo, si stanno facendo preoccupanti passi indietro. Occorre semplificare e rendere più efficace l'accesso alle terapie soprattutto per i pazienti cronici; in particolare, quelli soggetti a rischio cardiovascolare. Parliamo di una malattia che causa la morte di oltre 224.000 persone ogni anno, con conseguenze significative per il sistema sanitario nazionale. Sono convinta che un percorso multidisciplinare, orientato alla prossimità delle terapie, potrebbe migliorare questo scenario".

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